2024년 10월 25일부터 실손보험 전산 청구화가 시행됩니다.
따라서 일일이 실손보험을 처리하지 않고도 병원에서 바로 실손보험을 청구하는 길이 열리게 되는데요, 법 시행이 1달 정도밖에 안 남은 상황에서 실손보험 전산 청구화에 대해서 여러 가지 잡음이 많이 들리고 있는 상황입니다.
그래서 오늘은 실손보험 전산 청구화 내용을 정리해 보겠습니다.
실손보험 전산 청구화란?
현재 실손보험 청구가 필요한 경우, 일일이 서류를 병·의원이나 약국에서 발급받아, 서면으로 보험회사에 양식에 맞게 제출해야 합니다.
2024년 10월 25일부터는 소비자가 요청하면 병·의원이나 약국에서 보험금 청구 서류를 보험회사에 직접 전자적 방식으로 전송이 가능하도록 하는 시스템이 도입됩니다.
다음 달 25일부터 실손보험 청구 전산화가 이루어지면, 병상 30개 이상 병원과 보건소 등 7725개 요양기관은 소비자가 요청하면 요양기관에서 실손보험금 청구 서류를 보험회사에 전자적 방식으로 전송하게 됩니다.
이를 통해 고령층·취약계층을 포함한 보험 소비자는 그간 단순 청구 절차 불편 등 다양한 이유로 청구하지 않았던 소액 보험금도 보다 편리하게 청구할 수 있게 되었습니다.
참고로 의원급과 약국은 시스템 구축의 어려움을 고려해서 2025년 10월 25일부터 시행하도록 하였습니다.
현재 상황
24년 9월 12일 서울정부청사에서 열린 실손보험 청구 전산화 진행현황 점검 및 확산 방안 논의에 따르면, 7,725개 요양기관(병상 30개 이상 병원 4,235개 및 보건소 3,490개) 중 현재까지 참여를 확정한 요양기관은 총 3,774개(참여비율 48.9%, 청구건수 비율(추정) 42.8%)이라고 합니다.
이 중 283개 병원(참여비율 3.7%, 청구건수 비율(추정) 36.7%)은 10.25일부터 즉시 실손보험 청구 전산화가 시행되며,10.25일부터 즉시 실손보험 청구 전산화가 시행됩니다.
그 외 의료기관(보건소 등 3,491개)은 자체 시스템 개편 일정, 동일 시스템 집중 문제 등이 있어 시차를 두고 순차 정비(’25.1/4 분기 보건소 3,490개 완료 예상) 될 예정이라고 합니다.
병원은 청구 대행 업무를 수행하지 않으므로 행정부담 가중과 충분한 인센티브가 없다는 입장입니다.
의과대학 정원 확대를 둘러싼 정부·의료계 갈등이 한창인 상황에서 협조 요청이 적절치 못하다는 의견도 있습니다.
전망
현재 시행일은 2024년 10월 25일입니다.
그러나 2025년 상반기 중 상급 의료기관과 보건소의 정비가 끝나는 시점이 되어서야 실손보험 전산 청구가 원활하게 가능할 것으로 예상합니다.
그전까지는 귀찮더라도 일부 병원에서는 기존의 보험금 직접 청구방식으로 유지가 될 것으로 보입니다.
기존의 보험금 직접 청구 방법
보험금의 청구 서류
보험금청구서, 신분증 사본, 개인정보처리동의서
실손보험금 필수서류
진료비 영수증, 진료비 세부내역, 약제비 영수증
10만 원 이하의 경우 보험금 청구서와 진료비 영수증 또는 약제비 영수증만 제출 가능합니다.
대부분 각 보험회사의 홈페이지나 애플리케이션을 통해서 해당 내용을 입력할 수 있도록 가능합니다.
조금 더 편리한 방법은?
보험금 청구 금액이 100만 원 이하라면 원본이 아니라 사본으로 제출도 가능하므로, 보험 담당자와의 상담을 통해서 사진 촬영으로도 보험금 청구 서류를 대신할 수 있으니 이점도 참고하세요.